신속항원 검사 결과표 및 백신 접종 여부 확인서

연번	소속단체명	학 년 (직위)	성 명	신속항원 검사결과	백신 접종일			백신패스여부
				(대회 1일전)	1차	2차	3차
1								ㅇ
2								×
3
4
5
6
7
8
9
10

위와 같이 신속항원 검사 결과를 제출합니다.

2022.      .     .

단체명:

주  소:

제출자:                    (서명)

확인자:                    (서명)

충청북도검도회장 귀하